新病人登记表格

通过下载并完成下面的表格开始您的新患者注册

你可将以下表格传真至新病人欢迎组603-580-6644。您也可能会在您的核心医生的“PCP办公室”中删除它们beplay体育靠谱吗之前到你的第一次约会。请将您当前的保险和处方卡带到第一次访问。

私隐实务通知
新患者信息(登记)表
普通门诊同意书
种族/语言/民族形式
收到私隐惯例的确认书
个人健康信息披露协议
电子通讯同意书

其他形式(根据需要)
在没有父母/法定监护人陪同时处理未成年人的授权
授权向核心医生发布受保护的健康信息beplay体育靠谱吗-获取一份非核心执业/医疗机构的医疗记录副本